實(shí)現選擇性單胚胎移植 囊胚技術(shù)是關(guān)鍵

「摘要」 規避多胎妊娠風(fēng)險較好的方法是選擇性單胚胎移植，同時(shí)冷凍保存剩余胚胎。而囊胚的培養和移植在生理學(xué)上與子宮內膜同步性最大。因此大部分學(xué)者認為囊胚培養和冷凍尤為重要，特別是冷凍后選擇囊胚腔擴展起來(lái)的囊胚移植。目前評估胚胎主要依靠形態(tài)學(xué)評估方法。本中心囊胚形成率為53.35%。

關(guān)鍵詞    選擇性單胚胎移植，囊胚

The blastocyst culture is very important for elective single embryo transfer

ZHONG Ying

(Reproductive Medicine Center,Jingjiang Maternal and Child Health Hospital, Hhengdu, Sichuan 610051, China)

Abstract  A good strategy to avoid multiple pregnancies is single embryo transfer (SET) with freezing of spare embryos. Blastocyst culture and transfer is adapted to physiological procedure, and resulted embryo-uterine synchrony. Therefore, More scholars believe that blastocyst culture and blastocyst vitrification is more important. The choice frozen blastocyst transfer should depend on blastocyst expansion after vitrification in blastocyst vitrification. Presently , morphology and cleavage rate used in many centers remain the mainstay of embryo assessment. In our center, blastulation rates was 53.35%.

Key words  Selective single embryo transfer, Blastocyst

1、囊胚培養的意義

自1978年,體外受精—胚胎移植已作為不孕癥治療的主要措施。隨著(zhù)該技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床妊娠率有了很大的提高，但并發(fā)的多胎率增加了圍產(chǎn)期母嬰安全的風(fēng)險，且其他健康風(fēng)險仍將延續至圍產(chǎn)期以外。如何在保證妊娠率的同時(shí)又能降低多胎率，成為目前輔助生殖領(lǐng)域研究的關(guān)注焦點(diǎn)。2002年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎年會(huì )提出：“單胎分娩是ART的首選結局，雙胎妊娠應當視為ART的一項并發(fā)癥。”；國際生育協(xié)會(huì )聯(lián)盟（IFFS）提出的健康IVF結局：第一，關(guān)注育齡期婦女的健康改善公共衛生狀況和目前保健最為重要，第二，推廣單胚胎移植，尤其對可具備胚胎冷凍條件的機構，第三，建議全胚冷凍，通過(guò)復蘇移植單個(gè)凍融胚胎直至妊娠，減少母親產(chǎn)科不良預后的發(fā)生，減少出生嬰兒圍產(chǎn)期的傷害。因此選擇性單胚胎移植是目前公認有效地解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。在單胚胎移植中更多的學(xué)者認為，單囊胚的移植和囊胚玻璃化冷凍是保證累計妊娠率的重要因素。

2、實(shí)施囊胚培養前需明確的幾個(gè)問(wèn)題

胚胎實(shí)驗室在保證正常受精、正常受精卵的比例、及胚胎在相對客觀(guān)可評估的形態(tài)學(xué)評分體系中有序進(jìn)行，且種植前胚胎在不同發(fā)育階段均有成熟的冷凍標準和實(shí)施方案，是行囊胚培養的基礎。如何在囊胚培養的過(guò)程中對胚胎進(jìn)行評價(jià)、如何選擇性的進(jìn)行囊胚培養、如何提高囊胚冷凍的效率是實(shí)施囊胚培養前需明確的幾個(gè)問(wèn)題。

2.1  胚胎序貫評分系統

在體外受精-胚胎移植技術(shù)中，卵子和胚胎質(zhì)量是影響妊娠結果的重要因素。目前對胚胎評估多依據形態(tài)學(xué)，在復雜的形態(tài)學(xué)評分系統中，建立一套符合自己中心特點(diǎn)的評分系統，本中心的經(jīng)驗是細化形態(tài)學(xué)來(lái)幫助我們選擇具有發(fā)育潛能和種植能力的胚胎。

胚胎形態(tài)學(xué)評估是一個(gè)連續的動(dòng)態(tài)的過(guò)程，主要包括卵母細胞、原核、早卵裂、卵裂期及囊胚期。目前認為理想的成熟卵母細胞胞漿清亮、均質(zhì)，細胞質(zhì)顆粒均勻清晰、無(wú)空泡、碎片、無(wú)顆粒狀暗區，極體呈圓形或橢圓形、表面光滑，卵周隙小，透明帶清晰，卵母細胞質(zhì)量對其后胚胎發(fā)育至關(guān)重要[1,2]。Scott原核評分系統[3]輔助預測囊胚形成及胚胎發(fā)育的潛能。早卵裂胚胎是對受精25~27小時(shí)后對胚胎卵裂情況的觀(guān)察，有報道早卵裂[4]能有效的輔助判斷具有高種植潛能的胚胎。分裂期胚胎的形態(tài)學(xué)評分，胚胎發(fā)育速度、卵裂球均勻度、有無(wú)多核、碎片量常作為胚胎評分標準。卵裂球大小與其非整倍體比例有關(guān),而多核的出現會(huì )嚴重地削弱胚胎的種植潛能[5]，碎片減少了正常細胞分裂的胞漿，影響胚胎卵裂球的緊密連接，碎片量在20%-40%，47%胚胎有染色體不正常[6]，而且碎片位置在卵裂間隙可引起不正常的融合和囊胚形成[7]，降低囊胚形成率、胚胎植入率并伴隨凋亡和染色體異常率增加。我中心胚胎實(shí)驗室主要依據原核數目、卵裂速度、卵裂球均勻度、多核、空泡、碎片程度這幾方面對胚胎進(jìn)行評估。

目前囊胚評分系統有兩種:Gardner和Dokras評分法，本中心主要是依據Gardner等[8，9]1990年提出的兩步評分系統：第一步根據囊胚的擴張和孵化程度將其評分：1期：早期囊胚，囊胚腔小于胚胎體積的一半；2期：囊胚腔大于胚胎體積的一半；3期：囊胚腔幾乎充滿(mǎn)整個(gè)胚胎；4期：擴張囊胚，囊胚腔大于早期囊胚，透明帶變??；5期：正在孵出的囊胚，囊胚的一部分從透明帶孵出；6期：完全孵出的囊胚。再對3-6期囊胚的內細胞團和滋養層細胞評分： 內細胞團的評分：A級細胞數多，緊密；B級細胞數少，松散；C級細胞數很少。滋養層細胞的評分：A級上皮細胞層由較多細胞組成，機構緊密；B級上皮細胞層由少的細胞組成，機構松散；C級上皮細胞層由稀疏細胞組成。形態(tài)學(xué)上評價(jià)囊胚的三個(gè)部分與種植率有密切的關(guān)系，作為單獨的因素滋養層細胞（數目和大?。ΨN植的影響最大；擴展和內細胞形態(tài)對種植的影響相對低些。

2.2 選擇性的囊胚培養

歐洲一些國家實(shí)施選擇性單囊胚移植的標準為[10]：①第一個(gè)或第二個(gè)促排卵周期，②女方年齡小于36歲，③D3有4個(gè)以上的優(yōu)質(zhì)胚胎。本中心根據自己實(shí)驗室的評分系統特點(diǎn)，通過(guò)形態(tài)學(xué)序貫的觀(guān)察，胚胎評估方法培養囊胚的指標為：①≥35歲D3達到4枚或以上的優(yōu)質(zhì)胚胎，②＜35歲D3達到3枚或以上的優(yōu)質(zhì)胚胎，③＜35歲D3達到2枚優(yōu)質(zhì)胚胎和3枚以上的3級8細胞胚胎，則建議繼續培養至囊胚。本中心2008.1—2011.1月，≥35歲囊胚形成率為：48.51%；＜35歲的囊胚形成率為：54.34%。根據本中心的評分系統，優(yōu)質(zhì)胚胎的囊胚形成率為79.79%，3級胚胎的囊胚形成率為：69.10%。4級胚胎的囊胚形成率為12.30%。

2.3 囊胚的玻璃化冷凍技術(shù)

完善穩定的冷凍技術(shù)是實(shí)現選擇性單胚胎移植的有力保障。大量的研究表明，玻璃化囊胚冷凍復蘇較卵裂期冷凍復蘇有更高的臨床妊娠率、種植率及活產(chǎn)率。特別是累積活產(chǎn)率更需要依賴(lài)于冷凍技術(shù)。本中心自2008年全部采用玻璃化冷凍技術(shù)，冷凍保護劑為7.5%DMSO+7.5%EG+5%HSA基礎液和15%DMSO+15%EG+0.5M Sucrose+5%HSA基礎液。復蘇液為0.35M Sucrose、0.2M Sucrose、5%HSA+基礎液，冷凍載體為冷凍環(huán)。本中心2008.1—2010.1囊胚冷凍復蘇存活率91.82%、妊娠率63.67%、種植率48.95%、多胎率37.01%、分娩率51.62%。

3、實(shí)驗室的培養條件

實(shí)施選擇性單胚胎移植特別是單囊胚移植，實(shí)驗室培養條件是基礎。囊胚培養延遲了胚胎在體外的時(shí)間，研究認為低氧環(huán)境使氧自由基產(chǎn)物減少，并可結合或破壞培養基中的某些毒素，從而提高囊胚形成率。目前序貫培養液的使用為囊胚培養提供了保證。序貫培養液是根據胚胎不同發(fā)育階段的需求而設計的，滿(mǎn)足了胚胎的生理需求和營(yíng)養物質(zhì)的需要，因此囊胚形成率較高。目前本中心使用的Thermo Forma三氣培養箱，氣體濃度為：CO26%, O25%, N289%，采用Cook Medical成品序貫培養液進(jìn)行培養。采用微滴分組方式培養。目前本中心的囊胚形成率為53.35%，與Ebner[11]報道相似。

4、國內外囊胚培養的現狀

ART治療中降低多胎妊娠妊娠率，減少胚胎移植數目是一個(gè)有效的措施，關(guān)鍵是如何找到一個(gè)合適的切入點(diǎn)，既能不影響妊娠率的同時(shí)又有效的降低多胎率。實(shí)施單囊胚移植是方法之一，于此同時(shí)要求胚胎實(shí)驗室具備穩定完善的培養條件，以期獲得較高囊胚的形成率，并且囊胚凍融技術(shù)將有力保證患者的累計妊娠率。

綜上所述，在擁有良好胚胎實(shí)驗室培養條件、序貫的胚胎形態(tài)學(xué)評分系統和穩定的凍融技術(shù)下，實(shí)施選擇性單囊胚移植是可行的。

參考文獻

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