苯丙胺類(lèi)中樞興奮藥中毒病例分析一例

2012年10月6日接診一名患者，具體情況如下：

男性，27歲?；颊甙胄r(shí)前吸食冰毒（劑量不詳）后致頭劇烈脹痛、頭暈、視物重影、非噴射狀嘔吐數次，為非咖啡色胃內容物，上腹部燒灼樣疼痛伴胸悶、氣短、心悸，全身發(fā)麻，遂來(lái)我科就診。近幾天進(jìn)食、休息差，無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰，無(wú)返酸、腹瀉，血、黑便等?；颊哂形潮臼?年余，否認其它病史及藥物過(guò)敏史。

查體：T36.2℃  P124次/min  R24次/min  BP172/105mmHg神清，精神差，扶入我科，好動(dòng)多語(yǔ)，體型偏瘦，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染。眼球無(wú)震顫，雙側瞳孔等大等圓直徑約3.5mm,對光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。淺快呼吸，呼吸音粗，未聞及病理性雜音，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音，心率124次/分，律不齊。腹平軟，劍突下壓痛。腱反射亢進(jìn)，病理性反射未引出，余（-）。 

輔助檢查：ECG示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心律不齊。急查血常規未見(jiàn)異常。電解質(zhì)示：鉀：3.55mmol/L 鈉132mmol/L 氯95mmol/L 總鈣：2.53 血氧飽和度：98﹪

診斷：1.冰毒中毒（中度）

      2.心動(dòng)過(guò)速、心律不齊

      3.水電解質(zhì)紊亂

      4.急性胃粘膜損害

接診后我科醫生、麻醉科醫生立即會(huì )診，(因當時(shí)沒(méi)有參考資料及經(jīng)驗，向戒毒所求助未果)講明病情，建議轉上級醫院，軍區總院不收,患者要求在我院治療并簽字。經(jīng)面罩吸氧、心電監護、補液、糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂、能量、擴血管降壓、降低心率、鎮靜、保護胃粘膜等對癥治療?；颊呱w征平穩，癥狀消失。于當天早上9:30出院。

鑒于冰毒中毒的治療，目前沒(méi)有相關(guān)的報道，給臨床醫生有措手不及的感覺(jué)，故筆者在此結合我們在臨床的經(jīng)驗，并查閱許多相關(guān)書(shū)籍、資料后，總結出：             

苯丙胺類(lèi)中樞興奮藥包括苯丙胺（安非他明）、麻黃堿苯丙醇胺（去甲麻黃堿）、去氧麻黃堿（甲基苯丙胺，“冰毒”）、亞甲二氧甲基苯丙胺（MDMA搖頭丸）、芬氟拉明和安非拉酮，為非兒茶酚胺類(lèi)中樞興奮劑及擬交感藥。其化學(xué)結構與內源性?xún)翰璺影飞窠?jīng)遞質(zhì)相似，有顯著(zhù)的中樞興奮及外周α腎上腺能受體興奮作用。有收縮周?chē)?、興奮心臟、升高血壓、松弛支氣管和腸道平滑肌、散大瞳孔、收縮膀胱擴約肌等作用。苯丙胺、去氧麻黃堿等作為精神興奮劑若被濫用，可產(chǎn)生藥物依賴(lài)。苯丙胺中毒劑量為15---20mg,30mg有嚴重反應，致死量為0.15---2g.

一、 臨床特征

（一）急性過(guò)量

1、急劇過(guò)量：由于濫用30---150mg引起，用藥后20---60分鐘出現，2---3小時(shí)達高峰，持續8小時(shí)，24---48小時(shí)逐漸恢復。過(guò)量后初始癥狀為頭昏、頭痛、心悸、焦慮不安、容易激動(dòng)、面部發(fā)紅、發(fā)熱、出汗。繼而產(chǎn)生高血壓危象。還可以表現為感覺(jué)異常、譫妄、狂躁、眼球震顫、共濟失調、高熱抽搐。經(jīng)過(guò)激動(dòng)和興奮期后，轉為抑制，出現昏迷、呼吸衰竭、休克和心律失常?？刹l(fā)腦出血、心絞痛或心肌梗死、腸系膜缺血、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭。極重者可出現驚厥和循環(huán)衰竭。濫用苯丙胺后的劇烈活動(dòng)，加之食欲抑制往往導致體能處于“消耗”、“透支”狀態(tài)，已出現脫水、暈厥。

   致死的原因主要有：高熱綜合征（高熱、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒）、彌散性血管內凝血（DIC）、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、休克、心室顫動(dòng)。

2、中低劑量：濫用30mg以下，有情緒緊張、心理紊亂、頭痛、抑郁、失眠、焦慮、心悸、震顫、面紅、多汗、瞳孔擴大、腱反射亢進(jìn)。30---150mg時(shí)出現視覺(jué)扭曲和短暫的情緒變化，由欣快感轉為沮喪、抑郁。

（二）慢性中毒

長(cháng)期濫用可導致：1.苯丙胺性精神病，表現為頑固性失眠、精神激動(dòng)、幻聽(tīng)、幻視及類(lèi)偏執妄想；2.惡心、嘔吐和腹瀉；3.明顯消瘦；4.體溫升高；心血管功能障礙；6.黃疸；7.抽搐。

二、診斷

根據服用苯丙胺類(lèi)中樞興奮藥的病史及臨床表現。分為：

輕度：   表現為興奮、好動(dòng)多語(yǔ)不安，情緒緊張、頭痛、失眠、心悸、震顫、面紅、多汗、瞳孔擴大、腱反射亢進(jìn)、呼吸加快但神志清楚。

中度：   體溫＜38.5℃，神志恍惚，精神緊張、紊亂、幻想、恐懼及多動(dòng)，頭痛，胸痛，血壓升高、呼吸及心跳過(guò)速、心律失常。此外，還有腹脹、腹瀉及嘔吐等胃腸反應。

重度：   體溫≥38.5℃，譫妄、狂躁、抽搐、驚厥、神志不清或昏迷，瞳孔擴大，牙關(guān)緊閉，呼吸表淺以至衰竭。心血管系統有顯著(zhù)高血壓或血壓偏低、快速心律失常，暈厥和循環(huán)衰竭?？刹l(fā)腦出血、心絞痛、心肌梗死、腸系膜缺血、橫紋肌溶解、急性腎衰竭。

三、實(shí)驗室檢查

1. 血生化、尿常規及血藥濃度檢查有助于鑒別中毒程度。

2. 毒物檢測：尿、血中可檢測到苯丙胺類(lèi)中樞興奮藥。

3. 心電圖。

4. 顱腦CT.(必要時(shí))

5. 根據情況作相關(guān)檢查。

四、救治處理（安靜環(huán)境及心理疏導）

1.清除毒物

（1）口服中毒者按一般口服中毒物處理，予催吐、清水或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃、以20％甘露醇250ml加活性炭30g制成混懸液口服導瀉。

（2）酸化尿液促進(jìn)中毒藥物排泄，可靜脈滴注維生素C 8g/日，或口服氯化銨1---2g,3次/日（高熱者禁用氯化胺）。

（3）嚴重中毒者可進(jìn)行血液透析或血液灌流。

2.保持呼吸道暢通和吸氧：必要時(shí)氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

3.導尿及心電監護。

4.對癥支持治療，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂、控制體溫、保護心腦腎功能、能量等治療。

（1）快速性心律失常：α、β受體阻滯劑拉貝洛爾50---200mg稀釋后在心電監護下靜滴。β受體阻滯劑美托洛爾或普奈洛爾也可應用，但必須伍用α受體阻滯劑?？焖傩穆墒СＲ部砂闯Ｒ巹┝繎美嗫ㄒ蚝推蒸斂ㄒ蝓０?。

（2）高血壓：按常規使用酚妥拉明、酚芐明或硝普鈉。

（3）驚厥：選用安定10---20mg肌注或靜脈推注，必要時(shí)可重復應用（注意喉痙攣）；或苯巴比妥鈉或短效巴比妥類(lèi)藥物。如無(wú)效，可在人工通氣基礎上使用骨骼肌松弛劑，肌肉松弛是控制體溫的有效方法，可靜脈緩注硫噴妥鈉或琥珀酰膽堿。

（4）中樞興奮：氯丙嗪1mg/kg,4---6h肌注1次，并可控制高血壓。對極度興奮或煩躁的患者，可用氟哌啶醇2---5mg,每4---6h肌注1次或50﹪葡萄糖稀釋后，在1---2分鐘內緩慢靜脈推注。

（5）中毒高熱的處理同中暑高熱，采用物理降溫措施。