淺談慢性心力衰竭的藥物治療

劉芳  副主任藥師  畢業(yè)于吉林大學(xué)  九三學(xué)社成員

1984年9月畢業(yè)于黑龍江省衛校，分配到黑龍江省一家三級甲醫院工作，于2000年9月晉升為主管藥師，  2005年9月晉升為副主任藥師。

畢業(yè)后從事藥學(xué)工作28年，歷任中國藥學(xué)會(huì )會(huì )員，曾在國家一類(lèi)雜志發(fā)表多篇文章，曾在國家級出版社發(fā)表專(zhuān)著(zhù)達3萬(wàn)多字。

心力衰竭是由許多不同病因（如；冠心病引起的心肌功能不全、高血壓、心律失常、瓣膜異常、甲亢等）引起的一種臨床綜合癥。其臨床表現反映了一種基本的異常：心肌收縮力減弱，心輸出量不能滿(mǎn)足身體的需要。不同程度的心衰，即便是最輕的一種也是嚴重危急健康的，必須予以治療。

心衰治療措施包括休息、吸氧、改善心肌收縮力、糾正致病因素（如心律失常、高血壓等）、利尿、限制鈉鹽等。藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（簡(jiǎn)稱(chēng)ACE抑制劑）、強心苷、血管擴張劑等。當前ACE抑制劑已被認為是治療心衰的基石。

1、利尿劑

利尿劑可以減輕心臟負荷。雖然沒(méi)有關(guān)于利尿劑應用的大型臨床試驗，但目前一致認為心衰患者可以應用利尿劑。其可降低血容量，減輕心臟前負荷。常用的利尿劑有：

① 高效能袢利尿劑：主要作用于髓袢生支髓質(zhì)部的利尿藥，有呋噻米、依他尼酸、布美他尼、吡咯他尼等。它們主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，抑制Cl¯的主動(dòng)重吸收，隨之抑制了Na+的重吸收，利尿作用強烈，為高效能利尿藥。該類(lèi)藥物在利尿的同時(shí)，能擴張全身動(dòng)脈，降低外周阻力，增加腎血流量而降低腎小球濾過(guò)率。以呋塞米為代表的強利尿劑，常用于嚴重心力衰竭，特別是合并嚴重水鈉潴留者，40-60mg/d，靜脈注射；輕度水腫者可給予20mg口服，每日1-2次。直至出現滿(mǎn)意療效。

② 中效能噻嗪類(lèi)利尿劑：主要作用髓袢升支皮質(zhì)的利尿藥，此類(lèi)藥為基本結構相同的一系列衍生物，臨床上常用的為氫氯噻嗪，此外還有環(huán)戊噻嗪、芐氟噻嗪等，氯噻酮、美托拉宗在化學(xué)結構上與噻嗪類(lèi)不同，但藥理作用相似，一般也歸為此類(lèi)。它們主要作用于髓袢升支的皮質(zhì)部和遠曲小管的前段，抑制Na+、Cl—在該處的重吸收，從而起到排鈉利尿的作用。以氫氯噻嗪為代表的中效利尿劑，對輕度心力衰竭可首選此藥，25mg每日1-2次。 

③ 低效能利尿劑：主要作用于遠曲小管的利尿藥（保鉀利尿藥）；氨苯碟啶、阿米洛利、主要作用于遠曲小管上皮細胞，抑制Na+的重吸收，增加Na+、Cl¯排泄而產(chǎn)生利尿作用，對鉀則有潴留作用。螺內酯、坎利酸鉀 ，為醛固酮結抗藥， 可在遠曲小管和集合管竟爭性地對抗醛固酮的作用，抑制Na+、K+交換，增加Na+、Cl¯排泄，產(chǎn)生留鉀排鈉的利尿作用。近年來(lái)研究出新一代選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮（eplerenone）是由輝瑞/法瑪西亞公司開(kāi)發(fā)，2002年首次在美國上市，目前已在英國、法國、德國等上市，對治療高血壓、心力衰竭和心肌梗死有確切療效，不良反應較少，耐受性好。它優(yōu)于螺內酯而對糖皮質(zhì)激素、孕激素或雄性激素受體無(wú)明顯影響，故男性乳房發(fā)育和陽(yáng)痿等副作用較少。但長(cháng)期應用也需注意其副作用的發(fā)生，尤其是高血鉀。其突出優(yōu)點(diǎn)是對聯(lián)用多種降壓藥未能控制的重度高血壓，加用本品可使血壓明顯降低，尤其收縮壓下降更為顯著(zhù)。對嚴重心力衰竭和心肌梗死病人，本品與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β-受體阻滯劑聯(lián)用可提高生活質(zhì)量和降低死亡率。

螺內酯20mg每日1-2次。在利尿劑的使用過(guò)程中，應注意電介質(zhì)的紊亂，特別是低血鉀，可導致嚴重的心律失常。對慢性心力衰竭患者可聯(lián)合保鉀利尿劑，如氫氯噻嗪25mg和螺內脂20mg每日1-2次，可減少副作用的發(fā)生。  

2、血管擴張劑

通過(guò)擴張小動(dòng)脈和小靜脈，減輕心臟的前、后負荷，改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀。 

① 硝酸鹽制劑：主要擴張靜脈和肺小動(dòng)脈，它直接松弛血管平滑肌，使周?chē)苁鎻?，減小外周阻力，回心血量減少，心排血量減少，同時(shí)心肌氧耗量減少和減輕心臟前負荷。重癥患者可用硝酸甘油靜脈滴注，可先以10μg/min開(kāi)始，然后每5-10min調整一次，每次增加5-10μg，維持收縮壓在100mmHg左右；慢性者可口服硝酸異山梨酯，10mg每日3次，或單硝酸異山梨酯20mg每日2次。由于耐藥性，硝酸鹽制劑應用中，應每日保留6d藥物濃度間隙，以防耐受產(chǎn)生。   硝普鈉同時(shí)也是強有力的血管擴劑，可擴張小動(dòng)脈和小靜脈，顯著(zhù)降低心臟前、后負荷，迅速改善心功能和降低血壓。其作用持續時(shí)間短，易于掌握。用于心力衰竭時(shí)，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭癥狀得以緩解。硝普鈉的初使量；10μg/min靜脈滴注，每5min增加10μg/min，直至產(chǎn)生療效，高血壓危象時(shí)最大量可至300μg/min。停藥時(shí)應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以免出現“反跳”癥狀。用藥期間應嚴密監測血壓、心率，以免產(chǎn)生嚴重不良反應。老年、腦血管病變、腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。

② α受體拮抗藥；如酚妥拉明、哌唑嗪。能減外周血管及肺血管阻力，對減低腎血管阻力和增加腎血流量?jì)?yōu)于其它血管擴張劑（洋地黃類(lèi)、利尿劑）。一般建議哌唑嗪適用于慢性心衰伴腎功能不全、不能耐受血管緊張素轉換酶抑制劑的患者?？诜_(kāi)始每次0.5－1mg，每日1.5－3mg，以后逐漸增至每日6－15mg，分次服用。對充血性心力衰竭，維持量通常為每日4－20mg，分次服用?？蓽p少“首劑現象”的發(fā)生。

3、強心苷

以洋地黃類(lèi)藥物為代表，增加心肌收縮力，增加心博出量。常用的藥物有速效去乙酰毛花苷、毒毛花苷K，中效地高辛、甲地高辛，慢效洋地黃毒苷。此類(lèi)藥物其特點(diǎn)是排泄量快蓄積性小。如地高辛適用于各種急性和慢性心功能不全以及室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)等。通?？诜?，對嚴重心力衰竭患者則采用靜脈注射?？诜咳?.25mg，連續服用相同劑量7天血漿濃度可達到穩定狀態(tài)而發(fā)揮全效作用，維持劑量為每日0.125－0.25mg。如為急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重期，還可選用速效去乙酰毛花苷，每次0.2－0.4mg，24h總劑量為0.8－1.2mg，特別對急、慢性心力衰竭及心房顫動(dòng)和撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速效果最好。 

4、ACE抑制劑  

ACE抑制劑對多種類(lèi)型高血壓均有明顯降壓作用，并能改善充血性心力衰竭的心臟功能。對不同腎素分型高血壓患者的降壓作用以高腎素和正常腎素兩型最為顯著(zhù)；對低腎素型在加用利尿劑后降壓作用亦明顯。其降壓機制為抑制血管緊張素轉換酶活性、降低血管緊張素Ⅱ水平、舒張小動(dòng)脈等。此類(lèi)是以普利結尾的藥物包括；卡托普利、鹽酸貝那普利（洛汀新）、依那普利、賴(lài)諾普利、培哚普利（雅施達）、西拉普利（一平蘇）等等。以卡托普利為例，用于治療各種類(lèi)型高血壓，特別是常規療法無(wú)效的嚴重高血壓，由于本品通過(guò)將低血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平而使心臟前、后負荷減輕，故可用于頑固性慢性心力衰竭，對洋地黃、利尿劑和血管擴張劑無(wú)效的心力衰竭患者也有效?？诜好看?5－50mg，每日75－150mg。開(kāi)始時(shí)每次25mg，每日3次（飯前服用），漸增至50mg ，每日3次，每日最大劑量不超過(guò)450mg?，F為減少對卡托普利的副作用，臨床上一般常用依那普利、貝那普利。依那普利作用強于卡托普利10倍，其降壓作用慢而持久。貝那普利其降壓效果與卡托普利、依那普利相似，同樣用于高血壓和充血性心力衰竭患者的治療，口服后吸收迅速，嚴重腎功能不全者或心衰患者或服用利尿藥的患者，初始劑量為每日5 mg，用于充血性心力衰竭患者，每日劑量為2.5－20 mg。以減少副反應的發(fā)生。